מהן הרפורמות הנדרשות בתחום האשפוז בכפייה? - מאמר ראשון בסדרה

      

העוולות בתחום מערכת בריאות הנפש, קיימות מאז היווצרותה, אולם רק בשנים האחרונות נפתח בנושא שיח ציבורי ער, בעיקר תודות לתוכניתה של קרן נויבך, "סדר יום", המסקרת את המתרחש במחלקות הסגורות, ובתאי הבידוד. ארגון "בזכות" פרסם את דו"ח "שוברים קשירה", אשר הוביל לכינון וועדה לצמצום ההגבלות והקשירות במסגרת אשפוז כפוי, ואקטיביסטים ופעילים תוססים מתארגנים במסגרת הרשתות החברתיות לפעילות ולשינוי חברתי (ראו לדוגמא ארגונים כגון "לשמ"ה" או "מל"מ").

גם מתוך מערכת בריאות הנפש קמו קולות אמיצים, אשר קוראים לצמצום הכפייה במערכת בריאות הנפש (ראו למשל פרופ' חיליק לבקוביץ'), ואף יזמו חלופות לאשפוז כפוי (ראו בית סוטריה, בהנהלתו של פרופ' פסח ליכטנברג).

עובדים סוציאלים יוצאים ביוזמות שתכליתן – כינון פתרונות אנושיים ומכבדים למצבים אנושיים מורכבים (ראו לדוגמא עו"ס איתי קנדר – המקדם את הבאת שיטת 'דיאלוג פתוח' לישראל, או את יעל עדן ברוך – מייסדת "בית של תקווה" המהווה חלופת אשפוז), וברחבי הארץ קמים "בתים מאזנים" אשר תכליתם להחליף את הפתרון הדרקוני, המשפיל והלא אנושי של אשפוז כפוי.

רוחות השינוי כבר נושבות במלוא העוצמה, והקרקע בשלה לשינוי. יש מי שחפצים בשינוי ממניעים טהורים (אקטיביסטים מן השטח אשר מעוניינים בשינוי חברתי), ויש מי שחפצים בשינוי מניעים קצת פחות טהורים (כגון פסיכיאטרים העוסקים באשפוז בכפייה, אשר "נעלבים" מכך שמייחסים להם שלילת חירות, ומבקשים שבית המשפט יורה על אשפוז בכפייה, אך ורק בכדי לנקות את תדמיתם, ולא, חלילה, מדאגה לזכויות המטופלים).

 

עת לתמורה אחרי לא מעט פורענות

בין אם המניעים של גורמים מן השטח (האקטיביסטי, המשפטני והמקצועי) הם טהורים (רצון לשינוי מטעם אקטיביסטים כולל עו"סים ומשפטנים אקטיביסטים) או אופורטוניסטיים (רצון של פסיכיאטרים המאשפזים בכפייה להצטייר כמלאכים טהורים שלא שוללים חירויות מטופלים, גם אם ימשיכו לעשות כן בפועל), הרי כוחות השינוי הבשילו, ובעצם ימים אלו המועצה הלאומית לבריאות הנפש מינתה ועדת משנה  אשר התבקשה לדון בשאלות עתיד האשפוז הכפוי.

הוועדה מנהלת על ידי פרופ' יובל מלמד, מנהל "אברבנאל", וחברים בה פסיכיאטרים שונים, וכן פעילים כגון עו"ס אבי אורן מלשמ"ה, וריבי צוק מארגון "עוצמה" (ארגון המאגד משפחות של מטופלים בבריאות הנפש). בוועדה חברים משפטנים מתחום האשפוז הכפוי כגון עו"ד דניאל רז עו"ד שרון פרימור מארגון "בזכות", וכן גורמים נוספים.

במשך שנים עולים לאוויר רעיונות, כגון – להעביר את האשפוז הכפוי לסמכות בתי המשפט, או לאחד את חוק האשפוז הכפוי (חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א - 1991) עם חוק זכויות החולה, ועוד ועוד:

הוועדה הזו אמורה לשמוע את הרעיונות המגוונים אשר משמיעים גורמים מקצועיים, ולגבש מתווה חדש לקראת שינוי אפשרי בתחום החקיקיתי בנוגע לאשפוזים בכפייה בישראל.

הפעם האחרונה שבה ישבו על המדוכה פסיכיאטרים, משפטנים, וגורמים ציבוריים על המדוכה של ההסדרים המשפטיים והחוקיים של אשפוז כפוי, הייתה לפני כמעט 30 שנה, בסוף שנות השמונים ובראשית שנות ה 90, במטרה לגבש את מתווה החוק המוכר כיום כחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א -1991 ואשר אני מכנה אותו – חוק האשפוז הכפוי.

אולם, בזמנו, בראשית שנות התשעים, הגישה הרפואית נצחה, והחוק האשפוז הכפוי משנת 1991, משקף השקפת עולם רפואית ולפיה – "אם יש ספק – עדיף לאשפז בכפייה" (בעוד שהגישה המשפטית קובעת כי אם יש שספק – חירות הפרט עדיפה).

יתכן שהפעם, אם הכוחות הנכונים ישלבו ידיים, הגישה המעדיפה את חירות הפרט תנצח, ובפרט, שהיום, כשחלופות האשפוז הפכו לעניין מקובל – אנו למדים שאפשר לפתור מצב משברי כגון פסיכוזה, מבלי לשלול חירות, מבלי לפגוע באוטונומיה האישית, ומבלי לכלוא ולכלוא אף אחד.

 

הרפורמה הדרושה בתחום האשפוז בכפייה

בסדרת מאמרים אשר אפרסם כאן בשבועות הקרובים, אציג את עמדתי ביחס לשינויים המשפטיים אשר נדרשים בחוק האשפוז הכפוי;

כעורכת דין המייצגת אנשים הנתונים להליכי אשפוז בכפייה בפני וועדות ערר פסיכיאטריות, ובפני בתי המשפט, צברתי תובנות רבות ביחס לשינויים הנדרשים בחוק האשפוז הכפוי.

כשאני מכתתת רגלי בין וועדות פסיכיאטריות בכל הארץ, מתכתבת בנושאי זכויות מטופלים עם מערכת בריאות הנפש, , ומקבלת פניות רבות מספור ממטופלים המאושפזים בכפייה, הצלחתי לקבל תמונת פנים של מנגנון האשפוז הכפוי, של הפגמים ושל הקלקלות המכתימים אותו, ושל מה שצריך לתקן בנושא.

במאמר זה לא אוכל לתאר את מלוא השינוי המוצע על ידי, וזאת מפאת קוצר היריעה, והשינוי שאני מציעה בתחום ההיבטים המשפטיים של האשפוז הכפוי יוצג בסדרת מאמרים שאפרסם בשבועות הקרובים.

עם זאת, במאמר אקספוזיציה זה, אני מבקשת להציג באופן מבואי ותמציתי, את השינויים שאני מציעה בתחום חוק האשפוז הכפוי, מן הבחינה המשפטית, בנקודות תמציתיות (הרחבה תבוא במאמרים נפרדים):

השינויים, בגדול, מתחלקים לשתי קטיגוריות עיקריות:

האחת: שינויים בתחום הפיכת הליך האשפוז הכפוי להליך הוגן.

השני: שינויים בתחום תנאי האשפוז וקידום חלופות אשפוז.  

המצב הנוכחי בתחום האשפוז בכפייה דורש שינוי דחוף

במצב הנוכחי דהיום, אדם מגיע לאשפוז כפוי על סמך מידע חלקי שמגיע לפסיכיאטר המחוזי עקב תלונת שכנים/בני משפחה/עו"ס /רופא מן הקהילה וכיו"ב. הפסיכיאטר המחוזי אינו בודק את האדם אשר בו מדובר, ואינו טורח לאמת את העובדות הכתובות במכתב התלונה, אשר יכולות להיות מוטות במקצת או מופרכות לחלוטין. הוא לרוב מוציא הוראת בדיקה כפויה בהסתמך על שמועות (מה שקרוי בחוק "ראיות לכאורה").

הוראת בדיקה כפויה פירושה שאדם חי את חייו בביתו, ושני אחים מאשפזים נוחתים עליו "כרעם ביום בהיר" (גם ב 12:00 בלילה, מקרה שטיפלתי בו לא מזמן), ללא כל התראה, ולוקחים אותו בכוח לבדיקה;

צריך להבין כי תוצאות הבדיקה מוטות אך ורק מעצם הלקיחה בכוח ובכפייה, וכי אדם שנלקח באלימות ובאופן משפיל לנגד עיני שכניו, יהא נסער נפשית אך ורק מעצם הטראומה שבלקיחה הכפויה: לפיכך, הבדיקה שתתבצע, בתנאים שכאלו, לא בהכרח תשקף את מצבו הנפשי האמיתי, כמו את הטראומה הנקודתית מעצם האלימות שחווה זה עתה.

הבדיקה הכפויה היא מאד מוטה, מניחים מראש כי הנבדק הוא "חולה נפש", ולכן נוטים לפרש את כל דבריו לאור הנחת יסוד זו, והסיכוי "להיחלץ" מבדיקה כפויה אינו גבוה;

גם אם לא מתקיימים התנאים בחוק (מחלת נפש פעילה, מסוכנות מיידית של אדם לעצמו או לזולתו)- צוות בית החולים נוטה "לעגל" פינות, בכדי להתאים באופן מאולץ את מצבו של הנבדק אל מיטת הסדום של דרישות החוק, והוראת אשפוז כפוי יוצאת לדרך, ומרגע זה מאבד המאושפז בכפייה את זכויותיו הבסיסיות ביותר: הזכות לכבוד, הזכות לאוטונומיה אישית, הזכות לשליטה על גופו, הזכות להחליט מה ייעשה בגופו, הזכות לפרטיות, הזכות לחירות, הזכות לנוע בחופשיות במרחב ולעיתים גם הזכות להזיז את גפיו (במידה והוא נקשר).

על פי חוק האשפוז הכפוי הנוכחי- אך ורק בחלוף 5 ימי אשפוז כפוי זכאי המטופל להופיע בפני וועדת ערר, אשר תכריע אם יש מקום להמשך אשפוז; אלא שבחלוף 5 ימי אשפוז כפוי, אשר יתכן והוא מיותר, הוא יופיע בפני הוועדה כשכולו מולעט בתרופות מכבידות, לבוש בפיג'מה של בית החולים, מוזנח חיצונית (כי הוא כלוא ואין לו גישה לכלי רחצה בסיסיים, אשר לעיתים אפילו לא ניתנים במחלקה) מה שישפיע לרעה על הרושם שייוצר על הוועדה.

אם יתברר כי אשפוזו הכפוי לא היה מוצדק מלכתחילה, הרי לנו 5 ימי כליאת שווא;

אפשר למנוע את הטראומה הזו ואת הנזק הזה, אם רק ישופר המנגנון של בדיקת העובדות בטרם נוקטים צעד כה דרסטי, אם ואם תינתן ל'מועמד' לאשפוז כפוי ההזדמנות להשמיע את דברו, בטרם ההליך מתרחש, ובמקביל, אם תוטל חובה על הגורמים המאשפזים בכפייה לנקוט בהליך הוגן, לאפשר ל"מועמד" לאשפוז כפוי להשמיע את עמדתו, להקשיב בקשב רב לעמדה זו, ולנמק היטב את ההחלטה.

 

השינויים הנדרשים בתחום האשפוז הכפוי (בתמצית):

להלן (בקצרה, תוך הרחבה במאמרים הבאים), מקצת הרפורמות שנדרשות בתחום ההליך ההוגן:

 

1. 1.  אין להמתין עד שיתרחש אשפוז שווא, אשר עלול לגרום לנזק בלתי הפיך, ויש לקיים מנגנון בקרה בטרם האשפוז כפוי. בין היתר, יש לחייב את הפסיכיאטר המחוזי לקבל את גרסתו של האדם שכנגדו הוא עומד להוציא הוראת אשפוז כפוי, בטרם כתיבת ההוראה, ולחייבו לפרט ולנמק בהרחבה את עילות האשפוז ואת גרסת ה'מועמד לאשפוז בכפייה'. יש לעגן באופן מפורש בחוק את האפשרות להגיש צווי מניעה כנגד אשפוז כפוי, בטרם יתרחש (כיום האפשרות מעוגנת בחוק, אך העיגון צריך להיות מפורש יותר).

 

2. 2.  בנוסף, גורם שיפוטי או מעין שיפוטי צריך לבחון את נחיצות ואת חוקיות האשפוז הכפוי לא בתוך 5 ימים כפי שמתרחש כיום – אלא בתוך 24 שעות, בדיוק כפי שעצור מובא בפני שופט בתוך 24 שעות. בנוסף, היות ותרופות אנטי פסיכוטיות במינונים כבדים מאד, כפי שנהוג לתת במוסדות פסיכיאטרים, עלולות לגרום לנזקים קשים מאד למי שלא זקוק להן, יש לאסור מתן תרופות בכפייה ב 24 השעות עד לדיון בפני הגורם השיפוטי/מעין שיפוטי, וזאת בכדי לכבד את זכותו של המאושפז על גופו, גם לאחר שנשללה חירותו.

 

3. 3. כאשר מדובר באשפוז כפוי לא דחוף – סעיף 13 לחוק האשפוז הכפוי מאפשר לעכב את ביצועו של האשפוז הכפוי הלא דחוף, עד לאחר שמיעת הערר בפני וועדת הערר הפסיכיאטרית. הצעתי היא לאפשר לעכב את ביצוע האשפוז הכפוי הלא דחוף עד לשמיעת הערעור בבית המשפט המחוזי.

 

4. 4. בנוסף, צריך להתקיים מנגנון מדוקדק לבדיקת נכונותן של העובדות. במרבית תיקי האשפוז הכפוי אשר בהם טיפלתי, הגורמים המאשפזים הסתמכו על תשתית עובדתית לקויה, שגויה, לא נכונה, מוצאת מן ההקשר, מופרזת, מוקצנת, מסולפת, באופן אשר ערך דימוניזציה לאדם המאושפז בכפייה, ואשר צייר אותו באופן מגמתי כ"חולה נפש" סטריאוטיפי, אלים, מופרע, לא צפוי, הכל בכדי לשוות מראית עין של חוקיות לאשפוז כפוי לא חוקי.
   
   לרוב התשתית העובדתית המהווה מסד עובדתי להוראת האשפוז הכפוי, וכן למסמכים המצדיקים את המשך האשפוז הכפוי, אינה נכונה. מונעים מן המאושפז בכפייה לקרוא את החומר, משיקולים פטרנליסטיים לחלוטין, אולם דווקא כאשר לקוחותיי המאושפזים בכפייה קוראים את החומר, הם יכולים להצביע על כל הטעויות ועל כל אי הדיוקים שבתוך החומר – באופן שמשנה את התמונה כולה.

 

5. 5. ההליך בפני וועדות הערר צריך להיות הליך הוגן ותקין. כיום הוא לא כזה. כבר היו מקרים שבהם יו"ר וועדה סירב לקרוא את הערר שנכתב או את המסמכים שהוגשו בכתב לוועדה; כבר היו מקרים, בתיקים שבהם טיפלתי, שבהם המאושפז בכפייה הוצא מן הוועדה בשעה שבני משפחתו העידו כנגדו, תוך שהוא אינו יכול אפילו להגיב לדבריהם ולהזים את העובדות שהם מוסרים לחברי וועדת הערר הפסיכיאטרית, או לשבץ אותם בקונטקסט. במקרה שנתפרסם ב"סדר יום" של קרן נויבך, יו"ר וועדה מנע מעו"ד אדמית רוזנצוויט מן הסיוע המשפטי לטעון, ועמד לה על הראש עם סטופר.
   
   שלא לדבר על כך שלא ניתן לפנות לוועדה מחוץ לשעות הדיונים. נניח שעו"ד מבקש לדחות מועד דיון בוועדה, בכדי להיערך עם ראיות נוספות לטובת לקוחו המועמד-לאשפוז כפוי, או שהוא מבקש כי הוועדה תזמן עדים (עניין שסמכותה לפי סעיף 25 לחוק האשפוז הכפוי).
   
   למי פונה עורך הדין? אין מזכירות כללית לוועדות, ואי אפשר לפנות לוועדות. לפני נוהל 17.055 של משרד הבריאות, מי שמבקש לפנות אל הוועדות, אמור לפנות אל לשכת הפסיכיאטר המחוזי, אשר תואיל בטובה להעביר את המידע אל הוועדה.
   
   יש לזכור כי הפסיכיאטר המחוזי הוא זה אשר על החלטתו מערערים בפני וועדת הערר, ולא יתכן, מבחינת כללי מנהל תקין ואיסור ניגוד עניינים – שהוא זה שיקבע את מועדי הוועדה, או שהצוות האדמיניסטרטיבי שלו יהא גם הצוות האדמיניסטרטיבי של הוועדה. אבל זה מה שמתרחש בפועל, באופן בלתי תקין בעליל. כמובן – שזה דורש תיקון מיידי, וכאן אין צורך להמתין לשינוי בחוק, ויש לשנות את נוהל 17.055 המסדיר את פעולתן של הוועדות הפסיכיאטריות ולתקן מיידית מחדל זה.
7. 6. בנוסף, יש לעגן בחוק עניינים כגון הפרדה מגדרית במחלקות האשפוז, הפרדה בין מאושפזים אשר נשלחו להסתכלות בצו שופט, לבין מאושפזים אחרים, וכן תנאי מחייה אנושיים מינימליים כמו הזכות של כל מאושפז לחדר משלו, וכן סטנדרטים ברורים לתחזוקת המקום, שעל פי דיווחי השר ליצמן אשר ביקר ב"אברבנאל" – בית החולים הזה אינו ראוי אפילו למגורי חיות.
   
   אגב, שאלת הזכויות הדיוניות של אנשים באשפוז כפוי, ושאלת הצפיפות והתנאים במחלקות, הן שתי שאלות הכרוכות זו בזו:
   
   אני מאמינה שאם יתקיימו הליכים הוגנים באמת לרבות שימוע מקדים בפני הפסיכיאטר המחוזי ולרבות הליכים מסודרים והוגנים בפני וועדת הערר, כאשר עיקר ההגינות בהליכים, תהא מושתת על שמיעת עמדת המועמד לאשפוז – תוך שמאפשרים לו להזים את הטענות העובדתיות המהוות מסד עובדתי לאשפוז כפוי, מספר האשפוזים הכפויים צפוי להצטמצם בחצי או בשליש, מה שיאפשר לאלו שבאמת זקוקים לאשפוז כפוי, לזכות במחלקות אשפוז מרווחות יותר, נקיות יותר, מכבדות יותר.

 

7. 7. אך עם כל הכבוד, גם מחלקת אשפוז שנראית כמו חדר בבית מלון, היא כלוב של זהב.
   
   חשוב לעגן בחוק את קידום חלופות האשפוז, אשר עלותן נמוכה משל אשפוז, אך תועלתן רבה, והן אנושיות ומכבדות יותר, ומחליפות את ה"טיפול" המסורתי של קשירה, זריקה, כליאה, אשפוז כפוי, תיוג ודה-הומניזציה, בטיפול אמיתי, של שיחות, של חמלה, של הכלה ושל כבוד;
   
   בין חלופות האשפוז ניתן למצוא את בית סוטריה (בהנהלת פרופ' פסח ליכטנברג), את בית אלה, את בית ענבלים את "בית של תקווה" ׁ(שמנוהל ע"י יעל עדן ברוך), וכן את שיטת דיאלוג פתוח שמובילים כיום בישראל עו"סים כגון איתי קנדר, סיוון בר-און ויעל עדן-ברוך, ועוד ועוד ועוד ועוד.

 

היריעה קצרה בכדי לתאר ולפרט את מלוא הרפורמות אשר נחוצות בתחום האשפוז הכפוי. זהו מאמר מבואי, ואחריו יבואו מאמרי המשך, כאשר כל מאמר יתייחס לנדבך אחר ברפורמה הנדרשת.